主催:Team CLEVER RACING(チームクレバーレーシング)
場所:イタコモータースポーツパーク
      新東京サーキット
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■参加申込日

■ドライバー情報
氏 名   ふりがな
郵便番号   住所 
電話番号  携帯番号
生年月日   E-mail(PC用)
年 齢   血液型  性別
身長   体重  
レンタル希望品   ヘルメット    グローブ    スーツ
職業または勤務先名
JAFライセンス(所持者のみ)  種類
   番号 (地域コードから記入)
カート経験  無し  レンタルカート 有り    レーシングカート 有り

■一言コメント
■誓約書

私はレーシングカート走行の規定に同意いたします。  カート走行会参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた損害について、決して主催者、カート所有者、会場所有者に対して、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。  なお、このことは事故が主催者または、関係役員の手違いなどに起因した場合であっても変わり有りません。
また、貸与されたカートを破損させてしまった場合には遅滞なく実費にて弁償することを誓約いたします。

誓約書に同意  する

■振込先 (送信後、3日以内にお振込み下さい)
三井住友銀行 大森支店 (普)1653667
名義:チームクレバーレーシング ダイヒョウ ヒラツカユキヒト
※注意:未成年の方は親権者署名が必要な為、当フォームからは申し込めませんのでFAX又は郵送での申込みをお願いします。
メールフォームからの送信後、お振り込みが完了した時点で、正式申し込みとなり、事務局より受付完了のメールをお送りいたします。  受付完了メールをお送りするまでに数日かかる場合もございますのがご了承下さい。

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