走行会
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スーパーアタック
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ジムカーナ
主催：
Team CLEVER RACING（チームクレバーレーシング）
場所：
筑波サーキット
（
地図
） ジムカーナ場
★下記項目を入力後一番下の送信ボタンを押して下さい。
■参加申込日
７月１３日（日）
■ドライバー情報
氏 名
ふりがな
郵便番号
住所
電話番号
携帯番号
生年月日
E-mail（PC用）
年 齢
血液型
Ａ型
Ｂ型
Ｏ型
ＡＢ型
性別
男
女
職業または勤務先名
ＪＡＦライセンス（所持者のみ） 種類
番号
（地域コードから記入）
競技会参加経験
無し
有り
■車両申告書
車両通称名
（例：ランサーエボ９）
エントリー車名
※１５文字以内（例：クレバートーヨーランサー）
車両型式
駆動方式
ＦＦ
ＲＤ（ＦＲ・ＭＲ・ＲＲ）
４ＷＤ
加給機
無し
有り ロールケージ
無し
有り
排気量
ｃｃ
※加給機付きは１．７倍
タイヤメーカー
製品名／パターン
※以上必須項目、以降は分かる範囲で結構です。
オイル銘柄 エンジン
駆動系
シート変更
無し
有り→
（銘柄等）
シートベルト変更
無し
有り→
（銘柄・点数等）
ブレーキパッド変更
無し
有り→
（銘柄等）
サスペンション変更
無し
有り→
エアクリーナ変更
無し
有り→
吸気系変更
無し
有り→
排気系変更
無し
有り→
（ストレートマフラーは禁止）
エンジン／その他
※その他、変更がありましたら記入して下さい。
■一言コメント
※一言コメントをお願いします。
■誓約書
私はジムカーナ走行の規定に同意いたします。 練習会参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた損害について、決して主催者、役員、係員、会場所有者に対して、非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。 なお、このことは事故が主催団体または、関係役員の手違いなどに起因した場合であっても変わり有りません。 また、ドライバーは標準能力を持っている事並びに、車両はコースまたはスピードに対し的確でありジムカーナ走行が可能であることを誓います。
誓約書に同意
する
■振込先 (送信後、３日以内にお振込み下さい)
三井住友銀行 大森支店 （普）１６５３６６７
名義：チームクレバーレーシング ダイヒョウ ヒラツカユキヒト
※注意：このフォームでの申込の場合受付時に誓約書への署名捺印をお願いしますので印鑑をお持ち下さい。又、未成年の方は親権者署名が必要な為、当フォームからは申し込めませんのでＦＡＸ又は郵送での申込みをお願いします。
メールフォームからの送信後、お振り込みが完了した時点で、正式申し込みとなり、事務局より受付完了のメールをお送りいたします。 受付完了メールをお送りするまでに数日かかる場合もございますのがご了承下さい。
ジムカーナ練習会の詳細は
こちら
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