主催:Team CLEVER RACING(チームクレバーレーシング)
場所:筑波サーキット地図) 本コース(TC2000)/コース1000(TC1000)
★下記項目を入力後一番下の送信ボタンを押して下さい。

■参加申込日

■ドライバー情報
氏 名   ふりがな
郵便番号   住所 
電話番号  携帯番号
生年月日   E-mail(PC用)
年 齢   血液型  性別
職業または勤務先名
JAFライセンス   種類
地域コード      ライセンス番号
所属クラブ

同日開催のサーキットトライアルに  参加する  参加しない

過去2年以内にJAF公認競技会(クローズド除く)に参加実績のない方は、同日開催のサーキットトライアルに参加する必要があります。

サーキット走行経験  無し  有り
レンタル希望  ヘルメット  グローブ
 (レンタル料は各1000円、参加料と一緒にお支払下さい。(対象はAライクラスのみ))

■車両申告書
参加クラス 
Aライ(A級ライセンス講習会同時受講)
車両通称名 (例:ランサーエボ9)
エントリー車名(車両通称名を入れること)
※15文字以内(例:クレバーダンロップランサー)
車両型式  年式    駆動方式
加給機 無し 有り   ロールケージ 無し 有り
排気量 cc ※加給機付きは1.7倍
タイヤメーカー  銘柄  
フロントタイヤサイズ    リアタイヤサイズ 
ミッション  MT  AT   ナンバー  無し  有り
※以上必須項目、以降は分かる範囲で結構です。
メーカー名 ヘルメット  グローブ
オイル銘柄 エンジン   駆動系
シート変更  無し  有り→ (銘柄等)
シートベルト変更  無し  有り→ (銘柄・点数等)
ブレーキパッド変更  無し  有り→ (銘柄等)
サスペンション変更  無し  有り→
改造車検  無し  有り→
吸気系変更  無し  有り→
排気系変更  無し  有り→
(ストレートマフラーは禁止)
エンジン/その他
 
■一言コメント

■誓約書

私は、当大会特別規則の規定に同意致します。
競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身の受けた損害について、決して主催者、大会役員、係員、会場所有者等に対して、非難したり、責任を追及したり損害の賠償を要求したりしないことを誓約致します。なお、このことは事故が主催団体または、大会関係役員の手違い等に起因した場合であっても変わりありません。ドライバーは標準能力を持っている事並びに、車両はコースまたはスピードに対し的確であり競争が可能であることを誓います。会場施設、機材、備品などに損害を与えた場合には遅滞なくその損害を賠償いたします。なお、主催者が大会中に得たすべてのものを雑誌、インターネット、広告、ビデオなどで自由に使用できる旨、承諾いたします。

誓約書に同意  する

■振込先 (送信後、3日以内にお振込み下さい)
三井住友銀行 大森支店 (普)1653667
名義:チームクレバーレーシング ダイヒョウ ヒラツカユキヒト
 
Aライ講習会&サーキットトライアルに参加の場合は31000円、Aライ講習会のみは20000円、へルメット・グローブレンタルの場合は必要な金額を加算してください。
※注意:未成年の方は親権者署名が必要な為、当フォームからは申し込めませんのでFAX又は郵送での申込みをお願いします。
 
メールフォームからの送信後、お振り込みが完了した時点で、正式申し込みとなり、事務局より受付完了のメールをお送りいたします。  受付完了メールをお送りするまでに数日かかる場合もございますがご了承下さい。
 
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