クレバー走行会申込フォーム：チームクレバーレーシング

主催：Team CLEVER RACING（チームクレバーレーシング）
場所：筑波サーキット（地図）　本コース（TC2000）／コース１０００（TC1000）
★下記項目を入力後一番下の送信ボタンを押して下さい。

■参加申込日

■ドライバー情報

氏　名　　ふりがな

郵便番号　　　住所　

電話番号　携帯番号

生年月日　 E-mail（PC用）

年　齢　　血液型　性別男女

職業または勤務先名　所属クラブ

ＪＡＦライセンス（所持者のみ）　種類
　　　番号（地域コードから記入）

所属クラブ　

■今回走行するコースの過去の走行タイム

初走行の方は「初走行」と記入、他のコースで申告の場合はコースも記入
（例：１’０７ ”５４２　ドライ）
※走行Ｇｒ決定の参考にさせて頂きますので必ず申告お願いします。

■車両申告書

車両通称名（例：ランサーエボ９）

エントリー車名(車両通称名を入れること)
※１５文字以内（例：クレバートーヨーランサー）

車両型式　　年式　　　駆動方式　　

加給機無し有り　　　ロールケージ無し有り

排気量ｃｃ　

タイヤメーカー　銘柄及びサイズ

※以上必須項目、以降は分かる範囲で結構です。

オイル銘柄　エンジン　駆動系

シート変更　無し　有り→ （銘柄等）

シートベルト変更　無し　有り→ （銘柄・点数等）

ブレーキパッド変更　無し　有り→ （銘柄等）

サスペンション変更　無し　有り→

吸気系変更　無し　有り→

排気系変更　無し　有り→
（ストレートマフラーは禁止）

エンジン／その他

■一言コメント

■誓約書

誓約書に同意　する

■振込先 (送信後、３日以内にお振込み下さい)
三井住友銀行　大森支店　（普）１６５３６６７
名義：チームクレバーレーシング　ダイヒョウ　ヒラツカユキヒト

※注意：未成年の方は親権者署名が必要な為、当フォームからは申し込めませんのでＦＡＸ又は郵送での申込みをお願いします。

メールフォームからの送信後、お振り込みが完了した時点で、正式申し込みとなり、事務局より受付完了のメールをお送りいたします。　受付完了メールをお送りするまでに数日かかる場合もございますがご了承下さい。

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