主催:Team CLEVER RACING(チームクレバーレーシング)
場所:筑波サーキット地図) 本コース(TC2000)/コース1000(TC1000)

   
★下記項目を入力後一番下の送信ボタンを押して下さい。


■参加申込日


■ドライバー情報
氏 名   ふりがな

ハンドルネーム(ご希望がある場合のみ) 

10文字以内とします。

郵便番号   住所 
電話番号  携帯番号
生年月日   E-mail(PC用)
年 齢   血液型  性別
職業または勤務先名  所属クラブ
JAFライセンス(所持者のみ)  種類
   番号 (地域コードから記入)
 
■今回走行するコースの過去の走行タイム
初走行の方は「初走行」と記入、他のコースで申告の場合はコースも記入
(例:1’07 ”542 ドライ)
※走行Gr決定の参考にさせて頂きますので必ず申告お願いします。

■車両申告書
車両通称名 (例:ランサーエボ9)  
エントリー車名(車両通称名を入れること)
※15文字以内(例:クレバーダンロップランサー)
車両型式   年式   駆動方式   
加給機 無し 有り   ロールケージ 無し 有り
排気量 cc 
タイヤメーカー  銘柄
サイズ フロント   リア
※以上必須項目、以降は分かる範囲で結構です。
オイル銘柄 エンジン   駆動系
シート変更  無し  有り→ (銘柄等)
シートベルト変更  無し  有り→ (銘柄・点数等)
ブレーキパッド変更  無し  有り→ (銘柄等)
サスペンション変更  無し  有り→
吸気系変更  無し  有り→
排気系変更  無し  有り→
(ストレートマフラーは禁止)
エンジン/その他
 
■一言コメント

■誓約書

私は、サーキット走行の規定に同意致します。
競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身の受けた損害について、決して主催者、大会役員、係員、会場所有者等に対して、非難したり、責任を追及したり損害の賠償を要求したりしないことを誓約致します。なお、このことは事故が主催団体または、大会関係役員の手違い等に起因した場合であっても変わりありません。
ドライバーは標準能力を持っている事並びに、車両はコースまたはスピードに対し的確であり競争が可能であることを誓います。会場施設、機材、備品などに損害を与えた場合には遅滞なくその損害を賠償いたします。

誓約書に同意  する

■振込先 (送信後、3日以内にお振込み下さい)
三井住友銀行 大森支店 (普)1653667
名義:チームクレバーレーシング ダイヒョウ ヒラツカユキヒト
 
※注意:未成年の方は親権者署名が必要な為、当フォームからは申し込めませんのでFAX又は郵送での申込みをお願いします。
 
メールフォームからの送信後、お振り込みが完了した時点で、正式申し込みとなり、事務局より受付完了のメールをお送りいたします。  受付完了メールをお送りするまでに数日かかる場合もございますがご了承下さい。
 
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