走行会
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スーパーアタック
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ジムカーナ
主催：
Team CLEVER RACING（チームクレバーレーシング）
場所：
筑波サーキット
（
地図
） 本コース（TC2000）／コース１０００（TC1000）
★下記項目を入力後一番下の送信ボタンを押して下さい。
■参加申込日
６月 ８日（日）筑波サーキットコース１０００（ＴＣ１０００）
７月２１日（祝）筑波サーキット本コース（ＴＣ２０００）
９月２１日（日）筑波サーキットコース１０００（ＴＣ１０００）
１０月１９日（日）筑波サーキット本コース（ＴＣ２０００）
１１月２３日（日）筑波サーキットコース１０００（ＴＣ１０００）
１２月２３日（祝）筑波サーキット本コース（ＴＣ２０００）
■ドライバー情報
氏 名
ふりがな
郵便番号
住所
電話番号
携帯番号
生年月日
E-mail（PC用）
年 齢
血液型
Ａ型
Ｂ型
Ｏ型
ＡＢ型
性別
男
女
職業または勤務先名
所属クラブ
ＪＡＦライセンス（所持者のみ） 種類
番号
（地域コードから記入）
所属クラブ
ブレーキパッドモニター申込
無し
有り (FAX番号→)
モニター申込書をFAX（FAXがない場合は郵送）にてお送りします
リンク割引の利用
無し
有り↓
アドレス入力
ＵＲＬ
■今回走行するコースの過去の走行タイム
初走行の方は未記入、他のコースで申告の場合はコースも記入
（例：１’０７ ”５４２ ドライ）
※走行Ｇｒ決定の参考にさせて頂きますので必ず申告お願いします。
■車両申告書
車両通称名
（例：ランサーエボ９）
エントリー車名
※１５文字以内（例：クレバートーヨーランサー）
車両型式
年式
駆動方式
ＦＦ
ＲＤ（ＦＲ・ＭＲ・ＲＲ）
４ＷＤ
加給機
無し
有り ロールケージ
無し
有り
排気量
ｃｃ
タイヤメーカー
銘柄及びサイズ
※以上必須項目、以降は分かる範囲で結構です。
オイル銘柄 エンジン
駆動系
シート変更
無し
有り→
（銘柄等）
シートベルト変更
無し
有り→
（銘柄・点数等）
ブレーキパッド変更
無し
有り→
（銘柄等）
サスペンション変更
無し
有り→
吸気系変更
無し
有り→
排気系変更
無し
有り→
（ストレートマフラーは禁止）
エンジン／その他
※その他、変更がありましたら記入して下さい。
■一言コメント
※一言コメントをお願いします。
■誓約書
私は、サーキット走行の規定に同意致します。 競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身の受けた損害について、決して主催者、大会役員、係員、会場所有者等に対して、非難したり、責任を追及したり損害の賠償を要求したりしないことを誓約致します。 なお、このことは事故が主催団体または、大会関係役員の手違い等に起因した場合であっても変わりありません。 ドライバーは標準能力を持っている事並びに、車両はコースまたはスピードに対し的確であり競争が可能であることを誓います。 会場施設、機材、備品などに損害を与えた場合には遅滞なくその損害を賠償いたします。
誓約書に同意
する
■振込先 (送信後、３日以内にお振込み下さい)
三井住友銀行 大森支店 （普）１６５３６６７
名義：チームクレバーレーシング ダイヒョウ ヒラツカユキヒト
※注意：このフォームでの申込の場合受付時に誓約書への署名捺印をお願いしますので印鑑をお持ち下さい。又、未成年の方は親権者署名が必要な為、当フォームからは申し込めませんのでＦＡＸ又は郵送での申込みをお願いします。
メールフォームからの送信後、お振り込みが完了した時点で、正式申し込みとなり、事務局より受付完了のメールをお送りいたします。 受付完了メールをお送りするまでに数日かかる場合もございますのがご了承下さい。
走行会の詳細は
こちら
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