走行会｜スーパーアタック｜ジムカーナ
　

主催：Team CLEVER RACING（チームクレバーレーシング）
場所：筑波サーキット（地図）　本コース（TC2000）／コース１０００（TC1000）
★下記項目を入力後一番下の送信ボタンを押して下さい。
■参加申込日
■ドライバー情報
氏　名　 　ふりがな
郵便番号　　　住所　
電話番号 　携帯番号
生年月日 　 E-mail（PC用）
年　齢　 　血液型 　性別 男 女
職業または勤務先名
ＪＡＦライセンス（所持者のみ） 　種類
　　　番号 （地域コードから記入）
所属クラブ
リンク割引の利用　 無し　 有り↓アドレス入力
　ＵＲＬ
サーキット走行経験　 無し　 有り
ブレーキパッドモニター申込　 無し　 有り

モニター申込書をダウンロードしFAX03-3766-3351して下さい。

※モニターの実施はスーパーアタック開催時のみです。
レンタル希望　 ヘルメット　 グローブ
　（レンタル料は各１０００円、参加料と一緒にお支払下さい。(対象はAライクラスのみ)）
■車両申告書
参加クラス　 ＧＴ１　 ＧＴ２　 ＧＴ３　 ＧＴ４
Ａライ（Ａ級ライセンス講習会同時受講）
車両通称名 （例：ランサーエボ９）
エントリー車名(車両通称名を入れること)
※１５文字以内（例：クレバートーヨーランサー）
車両型式 　年式　　 　駆動方式
加給機 無し 有り　　　ロールケージ 無し 有り
排気量 ｃｃ　※加給機付きは１．７倍
タイヤメーカー 　銘柄  
Sタイヤ以外  　Sタイヤ
フロントタイヤサイズ　　　　リアタイヤサイズ　
ミッション　 ＭＴ　 ＡＴ　　　ナンバー　 無し　 有り
※以上必須項目、以降は分かる範囲で結構です。
メーカー名　ヘルメット 　グローブ
オイル銘柄　エンジン 　 駆動系
シート変更　 無し　 有り→ （銘柄等）
シートベルト変更　 無し　 有り→ （銘柄・点数等）
ブレーキパッド変更　 無し　 有り→ （銘柄等）
サスペンション変更　 無し　 有り→
改造車検　 無し　 有り→
吸気系変更　 無し　 有り→
排気系変更　 無し　 有り→
（ストレートマフラーは禁止）
エンジン／その他
　
■一言コメント
■誓約書
誓約書に同意　 する
■振込先　(送信後、３日以内にお振込み下さい)
三井住友銀行　大森支店　（普）１６５３６６７
名義：チームクレバーレーシング　ダイヒョウ　ヒラツカユキヒト
　
※注意：このフォームでの申込の場合受付時に誓約書への署名捺印をお願いしますので印鑑をお持ち下さい。又、未成年の方は親権者署名が必要な為、当フォームからは申し込めませんのでＦＡＸ又は郵送での申込みをお願いします。
　
メールフォームからの送信後、お振り込みが完了した時点で、正式申し込みとなり、事務局より受付完了のメールをお送りいたします。 　受付完了メールをお送りするまでに数日かかる場合もございますのがご了承下さい。
　
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